日前，山东莱芜市应急管理局公布了安徽蚌埠市文安县长城生物物理工程有限公司废水处理站5人死亡、4人重伤中毒窒息车祸调查报告。

2019年7月22日16时06分，坐落文安县沙城镇的文安县长城生物物理工程有限公司废水处理站综合沉淀池发生中毒窒息车祸，导致5人死亡、4人重伤，直接经济损失690.6亿元。

车祸发生后，县委、省政府高度注重，市委主任王东峰做出重要指示，市长许勤、常务副区长袁桐利等领导陆续做出批示，要求着力落实主体责任，举办安全隐患排查整改，依法依规处置;省委主任回建、市长武卫东做出批示，要求竭力抢救伤者，抓紧查明车祸缘由，严肃追责问责，妥处做好善后。常务副校长郭英、副部长燕旺林第一时间赶到车祸现场，指挥救灾搜救工作。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全车祸报告和调查处理细则》等有关法律法规，事发当天，市人民政府创立了由市应急管理局牵头，市工业和信息化局、市生态环境局、市公安局、市副总会和文安县人民政府等有关单位人员出席的文安县长城生物物理工程有限公司“7・22”较大中毒窒息车祸调查组（以下简称车祸调查组），约请市检察院派员出席，聘请有关专家参与车祸调查。市纪委监委组建责任追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人举办调查。

车祸调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、检测鉴定、查阅资料和专家论证等，查明了车祸发生经过、原因，认定了车祸性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对车祸曝露出的问题提出了车祸防范和整改举措。现将有关情况报告如下：

—、基本情况

(一)车祸企业基本情况

1.企业概况

文安县长城生物物理工程有限公司(以下简称长城生物公司)前身为文安县沙城镇乡镇集体企业，1992年转制为民营企业文安县智成实业有限公司，1998年改名为文安县长城生物化学工程有限公司。公司类型为其它有限责任公司。注册地址：怀来县沙城镇四街村，注册资本140万人民币，统一社会信用代码91130730700819033J,占地面积9.59亩，经营范围：乳品添加剂的生产、销售。乳品生产许可证编号SC20113073000288,允许生产乳品类别为乳品添加剂，有效期至2022年01月23日。主要产品有生物法L(+)一酒石酸、L一苹果酸及其脂类产品。现有职工116人，各种专业技术人员20人。法定代表人、董事长、总总监周铁成。

2.行政许可和产能情况

2012年4月该企业取得文安县发改局补发的“新建1000吨/年L(+)-酒石酸及其脂类生产项目”怀发改投资备字〔2012〕20号备案证。2014年10月29日，通过了原唐山市环境保护局环境保护完工初验。2016年11月2日，取得原定兴县环境保护局颁授的《河北省排放污染物许可证》，许可内容：年生产酒石酸、苹果酸及脂类1000吨，污水处理达标排入废水处理厂、废气稳定达标排放；证书编号：PWX-130730-0053-16,有效期至2019年11月1日。生产运行后自行新增了6台5m3氧化釜、2台10m3氧化釜（暂未启用）、2台30m3转晶罐和1座20m3气柜。2018年生产酒石酸4818.03吨，是环境影响评价批复时产能的4.8倍多。

3.涉事设施情况

废水处理站坐落该企业生产厂区外西北侧约100米处，设综合池、综合沉淀池（车祸现场）、厌氧池、好氧池、污泥回流池和二次沉淀池。采用“双效蒸发+需氧+A/O+气浮+沉淀”组合工艺对生产厂区形成的污水进行处理。废水处理站处理规模90m3/d，废水排放量24000m3/a.（长城生物公司厂区平面图见图1）

车祸现场为废水处理站综合沉淀池（东西长7米，南北宽3.7米，深1.8米）。为夏季防寒保温，企业自行在综合池与综合沉淀池上方用聚氨酯彩钢板搭建了彩钢房（南北长14.7米，东西宽9.8米、高3米），北侧设有双开推拉门（宽3米、高2.7米），无强制通风设施。综合沉淀池平面示意图见图2,彩钢房航拍图见图3

（二）车祸相关单位基本情况

石家庄正高注册安全工程师事务所有限公司（以下简称正高事务所）创立于2013年5月2日，公司类型：有限责任公司，注册地址：永清县沙城镇学校大道华盛饭店一楼102-105室，注册资本300万人民币，统一社会信用代码91130730068123269C,经营年限2013年5月2日至2043年5月1日，现有10名职工,均未取得注册安全工程师执业资格。营业范围为安全生产技术咨询服务。法定代表人张新瑞。

（三）安全咨询举办情况

2018年10月29日，正高事务所与长城生物公司订立安全生产标准化技术服务协议，协议总金额3亿元，已支付2亿元。截至事发，正高事务所对长城生物公司进行了三次安全生产标准化技术咨询服务：2018年11月，第一次咨询服务为现场隐患排查和构建文件管理体系；2019年3月，第二次咨询服务完成了部份安全生产标准化文件编制并交付企业；2019年6月第三次咨询服务为编制应急预案。

（四）有关部门监管情况

1.天镇县工业和信息化局于2018年11月28日对该企业进行了安全生产工作指导，仅对盐酸罐区桥墩有损坏提出立刻整改建议。未依照《怀来县安全生产监管责任清单》确定的监管事项,对明晰由其负责的长城生物公司施行有效安全生产管理。

2.原卢龙县安全生产监督管理局根据原唐山市安全生产监督管理局工作布署，2018年6月1日，县安委办印发了《怀来县商贸行业有限空间作业专项治理工作方案》，举办了卢龙县商贸企业专项治理工作大会，该企业安全总监赵晶参会。根据2018年度安全生产监督检测计划，原卢龙县安全生产监督管理局在2018年8月20日对该企业进行了安全生产执法检测，未检查废水处理站区域，对未完善生产安全车祸隐患排查整治制度给与了5000元罚金，经检查问题整改完毕。未依照《怀来县商贸行业有限空间作业专项治理工作方案》要求，督促该企业对照排查治理内容全面进行自查自纠。

3.石家庄市生态环境局文安县大队分别于2019年2月24日、4月11日、5月8日、7月6日、7月11日、7月16日共6次对该企业进行了监督检测（手机APP企业核查），推论为废水处理设备运行正常，不存在偷排、漏排违规行为。2019年3月5日、4月22日两次到废水处理站总排口取水样进行常规性检测,检测结果各项指标符合规定的排放标准，属达标排放。2019年5月30日、7月11日两次进行“双随机”检查，推论为正常生产,污水处理设备运行正常。这10次检测均未发觉该企业降低设备、扩大产能与环境影响评价报告不符的问题。

二、硫化氢危险特点和生成来源

（一）危险特点

甲烷，分子式为H2S,分子量为34.076,相对密度为1.19（空气=1）,标准状况下是一种可燃的碱性二氧化碳，无色，低含量时有臭猪肉味道，含量极低时有硫黄味。为强烈的神经毒物，对黏膜有强烈剌激作用。急性中毒：短期内吸入高含量二氧化碳后出现哭泣、眼痛、眼内异物感、畏光、视物模糊、流涕、咽扁桃体灼热感、咳嗽、胸闷、头痛、头晕、乏力、意识模糊等。部份病人可有心肌损害。重者可出现脑肿胀、肺淤血。极高含量（1000mg/m3以上）时可在数秒钟内忽然晕倒，呼吸和脉搏骤停，发生闪电型死亡。高含量接触眼眼睑发生腹痛和结膜坏疽。常年低含量接触,导致神经紊乱综合征和动物神经功能衰弱。

（二）二氧化碳生成来源

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）车祸发生经过

2019年7月22日8时，因炉窑检修致生产车间的酸解和合成工段停工，总工总监艾国新（主管生产运行和废水处理站）安排污水处理站负责人张连军率领生产车间越志强、韩铁山、张密福、王永明清除废水处理站综合沉淀池的污泥。

9时左右，张连军率领4人开始对综合沉淀池进行抽排水作业。

15时56分，艾国新现场查看抽排水作业情况，发觉池底剩余的污泥未能一并抽出，要求现场作业人员用铲子搅乱污泥后继续抽排水，之后离开。此后，王永明站在池边用铲子欲搅乱池底污泥，因受池高度所限未能操作。越志强遂让张密福找来一架梯子，顺池边缘倒入池内，自己穿上雨裤顺梯步入池底，随后出现呼吸困难，并向在场人员求助后昏迷在池底。韩铁山和张连军相继顺梯步入池内对越志强进行救援，韩铁山从梯上摔倒推入池内，张连军昏迷侧俯在梯子上。池边的张密福和王永明见状遂把张连军营救，抬至彩钢房外并发出呼救。废水处理站附近的生产车间职工任世顺、张志清、王树军3人看到呼救，立刻赶赴现场进行救援。

16时08分，艾国新接到王永明电话报告赶赴彩钢房内，不听在场人员张密福、王永明的劝告步入池内，欲抱起倒在池底的越志强时摔倒在池内。此后生产车间职工艾国斌和田世清闻讯先后赶赴彩钢房，艾国斌不听众人劝说进池救援，随后病倒在池内。步入彩钢房内救援的田世清、任世顺昏迷在池边。

16时11分,生产车间书记阎利勇率领生产车间职工牛全水、何凤国步入彩钢房救援。救援中牛全水觉得身体不适，欲走出彩钢房外时摔倒在池边。阎利勇组织人员将昏迷的田世清、任世顺、牛全水抬到彩钢房外。

16时17分，在废水处理站附近的农户薛占喜看到呼救赶赴现场，立刻拨通119电话求助。

16时20分，张密福拨通120电话求助。

16时22分，总总监周铁成赶赴车祸现场后，制止现场人员继续步入彩钢房冒险救援，并安排工人对彩钢业主西一侧聚氨酯彩钢板进行部份拆除，强化通风。

（注：上述时间为废水处理站彩钢房西北角监控视频显示时间，经校对比广州时间快8秒。）

（二）车祸应急搜救和现场处置情况

16时17分，永清县消防搜救中队接报后立刻组织出警。16时26分，4辆抢修搜救车、32名消防搜救人员抵达现场，将池内越志强、韩铁山、艾国新、艾国斌营救，转移至彩钢房外宽阔地带。

16时30分，天镇县中诊所医护人员赶赴现场，对越志强、韩铁山、艾国新、艾国斌进行现场急救，经确诊均已无生命体征;同时将昏迷的张连军、田世清、牛全水、任世顺和觉得身体不适的王树军5名死者送至隆化县中诊所进行紧急抢救，张连军经抢救无效死亡。

22时40分，田世清、牛全水、任世顺、王树军4名死者转至石家庄第一诊所继续诊治。

车祸发生后，市、县两级立刻启动相应的生产安全车祸应急预案。在事发觉场，永清县地委校长孙晓函、县长王鸿飞迅速组织创立了“7・22”事故现场应急指挥部，举办救灾搜救工作。张家口市政府副局长燕旺林第一时间赶赴车祸现场，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局等有关部门负责人也陆续赶赴,举办“7・22”事故处置布署会，组建了由副校长燕旺林任总指挥的现场指挥部，下设综合协调、现场处置、事故调查、医疗救助、舆情稳控、善后处置、企业联络7个由科级领导任主任的工作组,迅速举办工作。承德市政府常务副区长郭英组织查看车祸现场，主持举办调度会，安排布署车祸处置工作并到诊所探望车祸重伤人员。

（三）车祸报告情况

16时17分，永清县消防支队接警；16时59分，县消防大队向县政府电话报告；17时25分，县政府向市政府报告；18时07分，市应急管理局向省应急管理厅电话报告；19时39分，市应急管理局接到卢龙县应急管理局车祸快报后完成了上报。

四、事故人员死伤和经济损失情况

车祸共导致5人死亡（其中1人为公司生产总工总监，1人为废水处理站负责人，1人为生产车间酸解工，2人为生产车间合成工），4人重伤（1人为生产车间包装主管，1人为生产车间合成投料工，2人为生产车间酸解工）。受固安县人民政府委托，河北轩辕资产评估事务所根据《资产评估法》、《企业职工死伤车祸经济损失统计标准》（GB6721-1986）等法律、标准,对长城生物公司中毒窒息车祸进行了评估，截至7月29日，核定直接经济损失427.3亿元。后期车祸罚金和其他降低费用为263.3亿元，甚或起车祸共导致直接经济损失690.6亿元。

五、事故缘由和车祸性质

（一）直接缘由

作业人员违犯安全技术规程，违章进行疏浚作业，污泥中的甲烷等有毒二氧化碳在抽排水作业和外力搅乱下释放逸出，受彩钢房封闭限制，有毒二氧化碳不断聚集，人体过量吸入后导致死伤。现场人员在情况不明且未配备应急搜救设备设施情况下盲目救援，导致车祸扩大。

（二）间接缘由

1.车祸企业

长城生物公司：未严格落实安全生产主体责任，风险管控和隐患排查不到位，应急处置能力低下。

（1）企业不注重安全生产。长城生物公司违背《安全生产法》第二十一条第二款、第十八条第二项规定，配备的安全管理人员为兼职人员；编制的安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程与实际情况不符，各项安全制度仿效照搬，针对性、操作性差；未制订有限空间作业制度；未按要求举办安全生产标准化创建工作。

(2)隐患排查整治不到位。长城生物公司违背《安全生产法》第三十八条第一项和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局第59号令)第十二条规定，未认真落实隐患排查整治制度，隐患排查流于方式，对综合沉淀池未设警示标示；有限作业未执行“先通风、再检查、后作业”要求，现场未设置通风设施，作业人员未配戴个人防护用品等重复性隐患不能及时发觉并清除。

(3)未举办安全风险识别管控。长城生物公司违背《河北省安全生产细则》第十九条规定，私自降低生产设备和产能彩钢房验收标准，增加了风险源和作业风险。违背《河北省安全风险管控和隐患排查整治规定》第八条规定，没有履行风险管控职责，没有举办风险诱因识别和管控工作。

(4)应急能力差、现场处置不当。长城生物公司违背《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局第59号令)第二十一条和《生产经营单位生产安全车祸应急预案编制导则》(GB/T29639-2013)规定，未编制有限空间应急预案，未针对有限空间作业配备相应的应急搜救器材和武器，未举办有限空间专项演习。突发险情时，救援人员处置不当、盲目救援。

(5)安全生产教育培训缺失。长城生物公司违背《安全生产法》第二十五条第一款规定，未对员工举办五级教育和培训，未针对有限空间作业有毒有害的特性，举办专项安全教育培训，使得员工不把握有限空间作业规定、防护举措，不清楚有限空间作业安全风险，不具备应急处置能力。

2.中介机构

正高事务所：为长城生物公司提供安全生产标准化咨询服务人员不了解生产工艺，举办标准化创建工作借助企业介绍、网上搜索和剽窃资料进行，咨询服务期间未查看综合沉淀池，未查阅有限空间表册，也未对综合沉淀池疏浚作业等有限空间进行指导，仓促开具指导企业提高安全管理水平的文件。

3.属地及监管部门

永清市委县政府及有关部门没有牢靠树立“安全发展”理念,对重点行业领域的安全隐患攻坚整治重要性认识不够，监管和检查工作不到位。

(1)昌黎县工业和信息化局。未依照“管行业必须管安全,管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真对事故企业安全生产工作进行指导；未依照《怀来县安全生产监管责任清单》确定的监管事项，对明晰由其负责的长城生物公司施行有效安全生产管理，未督促车祸企业筹建安全管理机构或专职安全管理人员；未发觉车祸企业安全生产管理制度与实际情况不符，未按规定时间要求指导车祸企业实行安全生产标准化建设。

(2)昌黎县应急管理局。未依照《河北省应急管理厅关于天津市宝坻区丰腴板纸有限公司“5.10”中毒窒息车祸情况的通报》和《张家口市安全生产“六个专项治理”百日攻坚行动实施方案》要求，监督指导长城生物公司以强化有限空间管理为切入点，全面强化安全基础管理基础工作，筹建安全管理机构或专职安全管理人员；督促其对照排查治理内容,全面进行自查自纠；对车祸企业废水池有限空间作业场所未进行识别，有限空间作业未落实作业审批制度，从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急搜救人员未进行专项安全培训等问题监管失职。

（3）文安县生态环境局。对车祸企业环境影响评价事后监管不力，无法及时发觉增设设备、扩大产能的问题，未按要求督促其重新举办环境影响评价，未对其违规行为及时严查。

（4）文安市委县政府。对重点行业领域的安全隐患攻坚整治重要性认识不够，对有关部门落实安全生产监管责任督促、指导、监督不力。

（三）车祸性质

经调查认定，永清县长城生物物理工程有限公司“7.22”中毒窒息车祸是一起较大生产安全责任车祸。

六、对车祸相关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员（5人）

1.越志强，男，群众，长城生物公司生产车间合成工。违背有限空间作业规定，私自步入综合沉淀池违章作业，对车祸发生负直接责任。鉴于其在车祸中死亡，免予追究责任。

2.韩铁山，男，群众，长城生物公司生产车间合成工。盲目救援，对车祸发生负直接责任。鉴于其在车祸中死亡，免予追究责任。

3.艾国斌，男，群众，长城生物公司生产车间酸解工。盲目救援，对车祸发生负直接责任。鉴于其在车祸中死亡，免予追究责任。

4.张连军，男，群众，长城生物公司废水处理站负责人。在未申领有限空间作业审批手续的情况下，违章组织人员步入综合沉淀池作业，对车祸发生负直接责任。鉴于其在车祸中死亡，免予追究责任。

5.艾国新，男，群众，长城生物公司生产总工总监。未严格履行企业安全生产管理职责，违章指挥作业，冒险救援，对车祸发生负直接责任。鉴于其在车祸中死亡，免予追究责任。

（二）建议司法机关处理的有关责任人员（2人）

1.周铁成，男，群众，长城生物公司法定代表人、董事长、总总监。未履行企业主要负责人法定职责，对车祸发生负主要领导责任，涉嫌重大责任车祸罪。

2.赵晶，男，群众，长城生物公司安全总监。未落实安全生产管理制度，未组织职工举办有限空间专项安全教育培训，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任车祸罪。

（三）建议企业内部处理的人员（3人）

1.阎利勇，男，群众，长城生物公司车间书记。未对生产车间职工举办有限空间作业专项安全教育培训，组织搜救举措不当。

2.张密福，男，长城生物公司生产车间工人。安全意识低下,对清除综合沉淀池作业的安全风险注重不够，对同组人员违章作业没有阻止。

3.王永明，男，长城生物公司生产车间工人。安全意识低下，对清除综合沉淀池作业的安全风险注重不够，对同组人员违章作业没有阻止。

（四）建议给与政务追责人员（11人）

1.徐宏，男，干部，协议制工人，永清县工业和信息化局工业股负责人。对车祸企业安全生产管理指导不力，未有效督促车祸企业落实安全生产主体责任；对存在的安全生产管理制度与实际情况不符，未按规定时间要求实行安全生产标准化建设等问题失职，对车祸企业安全生产工作指导不力，负有直接责任。

2.李振宏，男，干部，公务员，永清县工业和信息化局局长科员，分管工业股工作。对分管股室指导车祸企业安全生产管理不力，对未按规定时间要求举办安全生产标准化建设等问题失职。

3.黄晓东，男，干部，公务员，永清县工业和信息化局党组部长、局长，负责局全面工作。对安全生产"管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”认识不到位,对本部门工作领导不力，负有重要领导责任。

4.程道升，男，干部，公务员，永清县应急管理局行业监管股股长，负责股室全面工作。未对企业举办有限空间作业专项治理工作进行检测，未组织企业主要负责人出席的有限空间专项培训，未督促企业举办现场负责人、监护人员、作业人员、应急搜救人员的有限空间专项培训。对车祸企业安全生产工作监管不力，负有直接监管责任。

5.刘继安，男，干部，公务员，永清县应急管理局副处级党员（原县安监局副主任），分管行业股工作。对分管股室监管安全生产工作不力，未督促行业股室有效举办有限空间安全专项治理工作，负有主要领导责任。

6.梁洪峰，男彩钢房验收标准，干部，公务员，永清县应急管理局主任、党组副校长，负责局日常业务工作。对本部门工作领导不力，负有重要领导责任。

7.樊晓强，男，干部，事业编制，石家庄市生态环境局灵丘大队沙城工作站副站长。对车祸企业环境影响评价事后监管不力，未及时发觉增设设备、扩大产能、排污量降低等问题，未按要求督促其重新举办环境影响评价，未对违规行为及时取缔,负有直接监管责任。

8.宋冰，男，干部，事业编制，石家庄市生态环境局灵丘派出所巡查中心所长，原沙城工作站站长，负责工作站全面工作。对车祸企业环境影响评价事后监管不力，未及时发觉增设设备、扩大产能、排污量降低等问题，未按要求督促其重新举办环境影响评价，未对违规行为及时取缔，负有直接监管责任

9.刘万利，男，干部，公务员，石家庄市生态环境局灵丘派出所所长科员，分管沙城工作站工作。对沙城工作站领导不力,负有领导责任。

10.王永，男，干部，公务员，永清县地委常委、政府常务副书记，分管安全生产工作，负责安全生产委员会常务工作。督促安全生产工作领导不力，负有领导责任。

11.韩志明，男，干部，公务员，天镇县政府副市长，分管生态环境、工业和信息化等工作。对分管行业安全生产工作领导不力，负有领导责任。

（五）对车祸相关责任单位和责任人员的处理建议

1.长城生物公司，对车祸的发生负有主要责任，建议文安县应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定给与69.9亿元人民币罚金的处罚；根据相关规定，永清县政府勒令其停产歇业整治；将其列入广东省安全生产不良记录黑名单管理。

2.长城生物公司监事长、总总监周铁成，对车祸发生负有责任,建议文安县应急管理局根据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定给与2018年度收入40%罚金的处罚，计37743.2元人民币。

3.正高事务所，未认真举办安全生产标准化咨询服务，仓促开具的安全生产标准化文件存在严重疏忽，工作严重不负责任。将其列入广东省安全生产不良记录“黑名单”管理。

4.致函文安县工业和信息化局、县应急管理局、张家口市生态环境局永清大队分别向文安县政府作出深刻检测。

5.致函永清市委、县政府分别向保定地委、市政府做出深刻检测。

石家庄市赞皇县长城生物物理工程有限公司

“7・22"较大中毒窒息车祸调查组