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277条生命带给我们的惨痛教训

任何一个车祸的发生,都是多种诱因共同作用的结果。车祸防治和协调安全生产的包括安全管理的理论和原理、组织机构和体制、管理方式、安全法规是等一系列学问,安全是个综合性的概念。车祸常常是一系列差错的积累。车祸极少是突如其来的，而是经过一连串的差错日渐酿成的。对于车祸我们不能好了疤痕忘了疼。无论自己的还是他人的车祸教训都要吸取,要防止在一个坎上滑倒两次。盘点近两年重特大起火车祸，违章动火引起火警（6起、亡149人）、电气故障引起火警（3起、亡51人）、违规操作引起火警（2起、亡44人）、电动车故障引起火警（1起、亡15人）、用火不慎引起火警（1起、亡18人），277条生命带给我们的惨痛教训！

一、违章动火引起火警（6起、亡149人）

（一）“1·24”特别重大火警车祸

2024年1月24日15时许，黑龙江省池州市渝水区一沿街店面发生火警，车祸已导致39人死亡、9人重伤。火灾建筑为六层商住一体圈梁结构建筑，大火部位在负一楼，并迅速漫延至一楼、二楼的商业店面。

经初步查明，该楼地下一层正在进行冷库家装，因施工人员违法动火施工导致火灾，因火势太大难以及时扑救，火光通过楼道涌向至二楼，二楼是培训机构和酒店，受困群众主要是出席“专升本”培训的中学生和住宿游客。

（二）山东菏泽曹县崔尔庄镇“3·27”重大火警车祸

2023年3月27日14时30分许，辽宁省营口市唐县崔尔庄镇北村一废弃冷库在拆除过程中发生火警，致11人死亡。

（三）“11·21”特别重大火警车祸

2022年11月21日16时许，黑龙江省承德市文峰区承德市凯信达工贸有限公司发生非常重大火警车祸，导致42人死亡、2人重伤。

车祸直接缘由：凯信达公司负责人在一层库房内违规违法电焊作业，低温焊渣引燃包装纸盒，纸盒内的罐装聚氨酯泡沫填缝受热爆燃火灾，因而使大量炼乳、自喷漆、除锈剂、卡式炉用罐装甲烷和手套、橡胶品等陆续快速燃烧漫延，并形成大量低温有毒火光。起火发生时，凯信达公司一层库房的部份消防设施缺位、二层的被人为取缔失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织职工疏散撤出，是导致大量职工死伤的重要诱因。有关具体情况如下:

1、无证违规违法电焊作业。

凯信达公司负责人康继革、康继伟违背相关法律法规规定，在未取得特种作业操作证的情况下，多次违规违法电焊作业。事发当天早上，康继伟步入库房又违法点焊加固货架。最终，焊渣引燃货架上端装有袋装聚氨酯泡沫填缝的包装纸盒、导致火警发生。

2、建筑内部份消防设施缺位或失效。

火灾建筑原设计为展馆时，凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室；公司私自将一层改为库房且未安装火警手动报案系统、自动喷水灭火系统彩钢夹芯板设备二手，使得起火早期未能实现初期报案和手动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火警手动报案系统和手动喷水灭火系统被人为取缔失效，导致尚鑫公司职工无法第一时间得知火灾提示、疏散撤出。

3、大量危险和易燃物品燃烧漫延快湿度高毒性大。

凯信达公司库房储存的物品中，既包含近5吨润滑用奶油、19.6万余副手套，又包含1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用罐装丙酮、1千余瓶除锈剂和20千米电缆线、115千米橡胶管。从库房出现明火到火光封堵尚鑫公司室外走道仅用时3分钟，火海最高气温超过1400摄氏度，燃烧形成了大量富含氰化氢、一氧化碳等的低温有毒火光，减缓了起火险情。

4、违规分隔加强安全风险。

凯信达公司将大火建筑随便分隔转租，且未按规范要求进行防火分隔，致使建筑内6家使用耐火等级低的双层铁皮进行简易分隔的单位过火焚毁。尤其是尚鑫公司通往室内的内部走道上方与凯信达公司库房联接处仅用纸箱板封堵，致使库房大火后大量低温有毒火光迅速冲破纸盒板，涌向充满了该内部走道，挡住了尚鑫公司职工的逃生通道。

5、未及时有效组织疏散撤出。

起火早期，尚鑫公司一名在室内的职工看到一层凯信达公司库房传来“砰砰”响声，随后上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不晓得哪些炸了”，张建亮说“跟俺们有啥关系”，因此没有第一时间组织职工疏散撤出。待张建亮下楼查看又返回二层企图组织疏散时，大量黑烟早已涌向，错失了撤出的最佳时机，张建亮通过自已熟知的室内走道自行逃生，而尚鑫公司被困职工因平常未经演习，在不晓得可以通过室内走道逃生的情况下，封住了分隔铁皮步入对门靓贝尔染整厂，但又被火光抓走，不幸殉职。

（四）山东省济南市“9·28”重大火警车祸

2022年9月28日下午，山东省济南市宏禹小煎饼百姓饭店发生重大火警车祸，导致17人死亡、3人重伤。

经初步调查，饭店老总为节省经营成本拟“气改油”、安排无证人员点焊固定支架，在钎焊过程中发生爆燃燃烧，迅速漫延引起重大人员死伤。

（五）“4·17”重大火警车祸

2023年4月17日14时1分许，辽宁省丽水市缙云县泉溪镇青云路广东伟嘉利商贸有限公司发生火警，造成11人死亡，过火面积约9000平方米，直接经济损失2806.5亿元。

火灾缘由：家训公司雇用的电焊工在二层违章电焊作业形成的低温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引起火警。

火警迅速漫延主要诱因：一是火灾物质燃烧猛烈，火灾后先后引燃了拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦、桶装拉丝稀释剂与涂料，火灾后猛烈燃烧、产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的火光。二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层火灾处与二层有生产流水线连通，产生高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两边的两台货梯未设置扶梯层门及实体墙扶梯围护结构；南北两边疏散走道未封闭；一层火灾后，低温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散走道等处快速漫延扩散至二层三层。

导致人员死亡主要诱因：一是拉丝稀释剂与涂料等猛烈燃烧形成有毒有害火光。二是火灾处一层二层连通，货梯、疏散走道未封闭产生“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散走道等处往二层三层快速扩散，三层职工通过疏散走道逃生较为困难。三是烨立公司未按规定完善应急疏散预案、未举办应急搜救演习，火警发生后烨立公司未及时收到火警警报，火海组织疏散逃生不及时。

（六）南京大兴长峰诊所“4·18”重大火警车祸

2023年4月18日12时50分，广州市通州区靛厂东巷291号上海长峰诊所发生重大火警车祸，导致29人死亡、42人重伤，直接经济损失3831.82亿元。

车祸直接缘由：上海长峰诊所改建工程施工现场，施工单位违法进行自流平地面施工和窗框安装切割交叉作业，醇酸树脂底涂材料中的可燃易爆成份挥发、形成爆燃性二氧化碳混和物，遇角球磨机切割金属净化板形成的火花发生爆炸；引燃现场附近易燃物，形成的明火及低温烟气引燃楼内木制装修材料，部份防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，导致火势扩大、大量烟气漫延；加之早期处置不力，无法有效组织高楼层病人疏散转移，导致重大人员死伤。

缘由剖析：

1、起火缘由剖析：

一是上海长峰诊所南配楼三层ICU改建工程施工现场，作业人员举办自流平地面施工和净化门窗框安装切割动火时，违法交叉作业。

二是自流平地面施工涂刷的醇酸树脂底涂材料中可燃易爆成份挥发，加之现场未保持有效通风，产生爆燃性二氧化碳混和物，且含量达到爆燃下限。

三是角球磨机切割金属净化板形成的火花，遇爆燃性二氧化碳混和物导致爆炸，并引燃东南门外坡道下方堆满的易燃物。

2、火灾漫延缘由剖析：

一是爆炸发生后，作业人员未将现场产生的多处火点全部扑救，且未第一时间报案；事发诊所工作人员发觉火情后也未第一时间报案，未有效组织早期火警扑灭；固定消防设施失效，手动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，无法有效控制火势。

二是坡道和诊所通道外墙采用木制家装材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，致使明火漫延至东楼主体建筑内。

三是部份管线坝体未进行防火封堵且未设置防火门；部份走道间防火门闭门器受损，难以正常关掉，北通道五层南侧走道间常闭式防火门未保持关掉状态；南通道六层西侧走道间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，致使烟气漫延扩散。

3、人员死伤缘由剖析：

无法及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是导致大量人员死伤的主要诱因。

一是起火早期事发诊所未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。

二是病房设置不合理，事发诊所将行动不能自理或行动不便的病人集中安置在七层、八层等高楼层，大部份病人无自主逃生能力。

三是危白血病患儿联通难度大，楼内通道窄小、转移条件差，搜救转移困难。

二、电气故障引起火警（3起、亡51人）

（一）山东菏泽永聚煤业有限公办公楼“11▪16”重大火警车祸

2023年11月16日6时30分许，辽宁省平顶山市孝义区联合建筑办公楼二层浴池发生火警，导致26人死亡，38人重伤，过火面积约900㎡，直接经济损失4990.26亿元。

起火直接缘由：二层井口浴池大更衣区0625号吊篮上方马达主供电线绝缘层与金属线卡接触部份损毁漏电，引燃下方吊篮内的易燃物所致。

直接缘由剖析：

1、起火缘由剖析

一是火灾区域吊篮马达供电线路未单独设正极，而是将底部的吊篮支架作为正极使用，马达主供电线未穿管保护，借助金属线卡固定在正极支架上，导致了正正极仅有一层电缆线绝缘层相隔。

二是马达主供电线与金属线卡在吊篮马达启动过程中发生机械振动磨擦，常年运行导线绝缘层损坏造成漏电，形成的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮马达直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断掉直流电路时脱扣能力不足。

2、火灾漫延缘由剖析

一是起火发生时，部份吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，从而引燃周边其它吊篮。

二是吊篮所使用的包布、中搁板及底板均为可燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣服、鞋、雨衣、氧气自救器等可燃、可燃、助燃物品，火警载荷大。

三是吊篮密集布置产生易燃物闷顶，热烟气层和墙体的低温幅射造成吊篮包布、氧气自救器塑胶机壳、衣物等可燃、可燃材料加速分解，产生大面积快速燃烧。

四是多个吊篮内的二氧化碳自救器受低温后造成气瓶内高压氧气泄露喷射，助长火势燃烧漫延。

五是建筑变型缝未按规定设置厚板及无卤带，所填充的易燃物被引燃。

3、人员死伤缘由剖析

一是企业改变建筑布局，将二层员工浴池西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散走廊上方增设了吊篮，整个区域莱西度设置吊篮1734个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多容许设置724个），一方面减小起火载荷，一方面燃烧倒塌后制约逃生。

二是企业增设、改造消防设施工程进展平缓，直到事发尚未初验并投入使用。大火岁月电感烟起火侦测器虽正常报案，但火警报案控制器处于“手动”控制状态，火警声光报案器无法联动启动，应急广播未发挥预警功能。

三是最先发觉火情的员工没有立刻报案，在场人员或围观或洗脸更衣，没有第一时间逃生自救，仅有某些职工使用了手提式灭火器进行灭火，难以有效控制早期火情。

四是大量易燃物燃烧形成低温火光，富含一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性二氧化碳，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是导致人员死亡的主要诱因。

（二）山西昆明吉祥苑新村“11·24”重大火警

2022年11月24日19时49分许，内蒙呼和浩特市天山区吉祥苑新村一高层住宅楼发生火警，22时35分许，现场明火被扑救。死者均因吸入有毒烟气紧急送往诊所救助，10人经救治无效死亡；9人为重度吸入性肺损伤，生命体征平稳，无生命危险。火灾部位在高层住宅楼15层，火势漫延至17层，烟气扩散至21层。经现场勘察和当事人陈述，初步确定火警因家庭厨房插线板大火引起。

（三）山东省济南市李氏婚纱梦想城“7·24”重大火警车祸

2021年7月24日15时40分许，辽宁省大连市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火警车祸，导致15人死亡（从业人员7人、顾客8人）、25人重伤，过火面积6200m²，直接经济损失3700余亿元。

火灾缘由：李氏婚纱梦想城二楼“婚礼现场”摄影棚下部照明线路短路击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围易燃仿真动物装潢材料所致。

起火漫延扩大缘由

违法对李氏婚纱梦想城进行改迁建及采用易燃材料家装装潢。

1.现场提取的聚氨酯泡沫及仿真动物装潢材料，经应急管理部消防搜救局上海起火物证鉴别中心鉴别，引燃气温分别为270℃、205℃，燃烧形成大量苯类等易燃有毒物质。火警发生后，上述物质燃烧形成的大量低温易燃有毒二氧化碳扩散，火势迅速漫延，造成室外全面燃烧。

2.李氏婚纱梦想城室外违法增建墙体，扩大了建筑面积；未设置封闭走道间，疏散通道距离过长；在室内改变原有建筑立面，降低了附属用房，未经相关审批，导致该单位存在“先天性”隐患。

3.私自将工业厂房改为商业用途，违法搭建附属建筑，占用防火宽度，回填实体墙封闭消防车通道，影响灭火搜救及应急疏散。

三、违规操作引起火警（2起、亡44人）

（一）“6·21”特别重大煤气爆燃车祸

2023年6月21日20时37分许，银川藏族自治区鄂尔多斯市兴庆区富洋火锅民族街店发生一起非常重大煤气爆燃车祸，导致31人死亡、7人重伤，直接经济损失5114.5亿元。

直接缘由是：液化石油气配送企业违法向火锅店配送有液相阀和固相阀的“双嘴瓶”，店员误将液相阀调压器接到固相阀上，使用发觉异常后私自拆卸安装调压器导致液化石油气泄露，处置时又误将球阀反向开大，致使大量泄露喷吐，与空气混和达到爆燃极限，遇卧室内明火发生爆燃从而火灾。因为没有组织疏散、唯一走道通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼沿街阳台被封堵并被锚固钎焊的钢制广告牌完全抵挡，严重影响人员逃生，造成死伤扩大。

（二）雪雕馆“10·1”重大火警车祸

2020年10月1日，新疆省新乡市槐荫区郝庄镇小山坳村的大同台骀山农林生态游乐园有限公司雪雕馆发生重大火警车祸，导致13人死亡、15人重伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97亿元。

引起火警的直接诱因是：当天公园10千伏供电系统故障修理结束恢复供电后，公园电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在列车通道照明线路上产生的冲击过电流，击穿了装潢家具的电子器件导致漏电；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无短路保护功能大容量空气开关未能在漏电发生后及时合闸摘除故障，持续的漏电电压导致电子器件装置大火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，因而引燃热固性乙烯泡沫夹芯板隔墙及雪雕馆内的聚氨酯保温材料。

导致火势迅速漫延的主要缘由：一是雪雕馆内大量使用可燃易燃的聚氨酯保温材料和热固性乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速率极快，大火后火势迅速扩大漫延。二是火警发生时，火势在风力作用下由西向东迅速漫延。三是热固性乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使沙雕游玩区和列车通道贯通，火警发生后，迅速漫延至整个沙雕馆。

导致重大人员死伤的主要缘由：一是火警发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等可燃易燃材料大面积燃烧，形成了大量低温有毒烟气。二是雪雕游玩区游玩线路设计复杂，事发时沙雕游玩区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是雪雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个未能从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在列车通道内且用铁销紧固、入口门未能从内部打开）。上述缘由造成发生火警时游玩人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热刺伤、创伤性晕厥等诱因引起人员死伤。

四、电动车故障引起火警（1起、亡15人）

湖南长沙明尚西园“2·23”重大火警

2024年2月23日下午4时39分，吉林省长春市消防搜救中队指挥中心接到报案，雨花台区明尚南苑6栋发生火警，起火造成15人死亡。经初步剖析，火警为6栋建筑地面架空层电动单车停放处大火引起，具体缘由正在进一步调查。

事发半夜，火警初起阶段不易被发觉：这次火警于下午4时许突发，许多业主处于睡眠中，火警初起阶段不易察觉，火势与火光扩散至高层后，给逃生带来一定的困难。

火势产生“烟囱效应”迅速向下漫延：民用建筑的架空层是指采用结构支撑且无外围护外墙的开敞空间层。因为一层架空层直接移动了建筑内部的天井，天井又是住宅里卧室、卫生间用于采光的阳台井，一旦火灾后，容易产生“烟囱效应”（指室外空气顺着垂直斜度的空间向上升或向下滑，导致空气强化对流的现象。高层建筑起火发生后，烟气通过走道间、天井、玻璃幕墙空隙等部位以3-4m/s的速率竖向漫延，可将整个建筑物迅速引燃），拔风抽力助长火势向下迅速漫延、浓烟集聚。加之许多村民会借助天井堆满存储杂物，堆满物与建筑墙体易燃保温层的助燃，极易产生快速裂变的燃烧，火势通过阳台井燃烧到室外，又引起了室外火，因而变得火点较多且分散。

常闭式防火门可能未起到有效阻隔烟气漫延的作用：据新闻发布会介绍，这次火警42名重伤病人，大多因火警现场吸入火光造成吸入性损伤。假如该新村楼层显存在常闭式防火门无法关掉的情况，这么电动单车形成的火直接通过架空层门厅步入走道间也是一种可能。同时烟雾也会迅速向上漫延，导致死伤扩大。

五、用火不慎引起火警（1起、亡18人）

平顶山省新县县“6·25”重大火警车祸

2021年6月25日，四川省临泉县远襄镇北街村739号（居民陈林自建房）（震兴武校）发生重大火警车祸，导致18人死亡、11人重伤，直接经济损失2153.7亿元。

火灾缘由：系余素芝使用蚊香不慎引燃纸盒、衣物等易燃物所致。

起火漫延扩大的主要缘由：

1、建筑内未产生有效的防火分隔：火灾卧室（余素芝住室）与训练室之间的隔墙采用可燃的热固性乙烯夹芯彩钢板，二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，隔墙耐火等级低，一、二层之间的走道为敞开式走道，起不到有效的防火防烟分隔作用。

2、起火卧室失火载荷较大：火灾卧室使用夹芯彩钢板作为隔墙，放有家私、床上用具、衣物和大量杂物，大火后形成大量低温有毒烟气。低温有毒烟气经敞开式走道快速漫延至二层学员集体寝室，造成火势扩大。

3、火情发觉晚：6月25日1时58分，余素芝住室北侧卷帘门下部空隙早已有烟气向外飘出。3时4分，余素芝才发觉起火。

4、初期处置不力：余素芝发觉火情后，没有立刻进行扑灭，打开大门后，新鲜空气涌向，火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火，收效甚佳。

致使人员死伤的主要缘由：

1、着火物形成大量低温有毒烟气：夹芯彩钢板和床上用具、衣物等大火物，燃烧后形成大量低温有毒烟气，导致人员因一氧化碳中毒、呼吸道热刺伤、创伤性晕厥死伤。

2、违规集中住宿学员：震兴武校在不具备安全条件的情况下，在沿街铺面房二层设置学员集体寝室。

3、逃生通道不符合要求：震兴武校一、二层之间仅有一部敞开式走道，火警发生后，走道间迅速饱含低温有毒烟气，二层住宿的学员无法通过走道逃生。二层西侧学员集体寝室4个外窗均安装有防盗网，学员未能通过西侧外窗逃生。

安全提示

人员居住场所，不要使用泡沫彩钢板搭建，居住场所安装独立式感烟型火警侦测器可防止亡人失火。

合用场所不要违法住人，人员住宿区域与其他区域采用防火门、防火隔墙进行防火分隔。

市民楼失火，非自家大火时不可盲目逃生。

电动车不要在楼道内停放、充电，锂电池不在户内充电；不加装电动车、不订购非标锂电池/二手锂电池，不订购三无充电器，充电器与电瓶机型要匹配。

电动车充电场所，要符合消防安全要求，与市民楼保持安全距离；设置在市民楼内的充电场所要落实防火分隔举措。

日常生活用火、用气要注意消防安全，采取防范举措。

高层建筑物管服务单位要强化线缆井管理，凹坑、缝隙做好防火封堵。

使用合格煤气灶、软管、阀门，煤气使用完，要关掉管线球阀、液化气气瓶球阀。

餐饮场所不要违法使用煤气，不要违法使用“环保油”。

定期检测电气线路，规范使用家电，更换老化家电，家电（电气设备）周围不要堆满易燃物。

单位要制订各项安全制度，并有效落实，定期举办消防培训、组织应急演习，按要求维护消防设施，明晰单位消防安全管理人，做好重点部位日常管理。定期举办隐患排查，清除潜在致灾诱因。

重点场所要落实禁酒规定。

建设单位要强化施工部位管理，施工区、非施工区做好防火分隔，明晰施工单位消防安全责任，监督施工单位落实消防安全职责，动火要落实审批制度、施工时清除现场易燃物并由专人看护。

防火宽度不要乱占、乱建，防止意外火灾时火烧连营。

多个单位合用的建筑，要明晰单位对消防安全进行统一管理、应急处置。同一建筑内，多家单位使用时，不同使用功能的场所间要进行防火分隔。地上、地下建筑不要共用疏散走道。

单位家装时，不要违法使用家装材料。

人员密集场所不违法设置防盗窗；其他场所设置的防盗窗要留紧急逃生出口。

单位发生火警，要立刻启动应急预案，拨通119报火灾、组织火灾建筑内人员疏散。

主动学习消防安全知识，会查改身边起火隐患，会处置初大火灾，会组织人员疏散，会避险。

监管部门要落实监管职责，督促企事业单位及个体工商户履行消防安全主体责任，落实防范举措，增强自防自救能力。

2024“全国安全生产月应急宣教品”服务手册（全目录）

每年“安全生产月”主题下来后，一如既往的要经历三个阶段，第一个阶段是你们开始讨论这个主题的含意，肯定是有的说好，有的吐槽彩钢夹芯板设备二手，所谓众口难调，没哪些大不了的；第二个阶段就是你们会依据国家对主题及安全活动的要求开始做自己的安全月活动计划，通常都是有规定的动作，比如答题、演练、展板等之类的，虽然不看要求也晓得要玩的，但是这种是必需要搞的，由于这种大多是要被检测和被考评的；有看法的企业都会举办一些个性化和创新的活动，借此来提升职工的安全意识和营造安全月气氛，花样百出；第三个阶段就是举办活动和总结了，有了剧本只要依照举办就可以了，最后来个总结和宣传。