案情回顾

2023年8月22日16时24分，坐落蓟州区杨津庄镇杨津庄村的瑞顺口腔医院发生爆炸车祸彩钢房安装队，导致17人重伤，其中轻伤9人。截止23年11月10日，统计完成直接经济损失559.45亿元。

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车祸发生经过

8月18日，贾某良通知施工队区队长赵某阳，让他通知钻机司钻工张某、力工刘某臣和陶某20日到内钻孔拉管施工。

8月20日清晨，张某雇用拖车将水平定向钻机运到金江瑞泰公司项目施工现场，打算用水平定向钻机从厂区内原有水坑下方80分米处钻孔至一线穿路东侧排水渠。因钻孔施工可能涉及地下煤气管道，9时许，赵某和赵某阳、张某等人找到杨津庄村总支部长赵某旺，请赵某旺联系巡线员，现场查看煤气地下管网情况。

8月20日10时许，负责杨津庄村的巡线员王某赶赴施工现场，确定钻孔拉管区域地下埋有煤气管道，但因该煤气管线示踪线已断，未侦测到管道位置，需回公司查询档案。以后告知赵某、赵某阳等人钻孔拉管施工作业前需签署《施工现场煤气管线设施安全保护合同》《施工现场告知书》和《交叉施工联络单》，但是须要施工方与煤气公司共同拟定《燃气管路施工保护方案》，手续齐全才可施工。

8月21日，生产营运部接到杨津庄村巡线区队长吴某林报告，金江瑞泰公司开挖作业施工打算穿越本公司煤气管道，现场没法确定管道埋深，需生产营运部查询建设施工档案。隔日通过GIS地理信息系统以及建设施工档案对该管道埋深进行查询并确定管道埋深的基础数据，待金江瑞泰公司及施工方提供开挖作业施工方案后共同拟定《燃气管路施工保护方案》，故未将管道基础数据向金江瑞泰公司进行反馈。

同日，赵某在未制订《燃气管路施工保护方案》的情况下，私自组织工人到瑞顺口腔医院西侧西街进行煤气管道探挖，未探挖到煤气管线。在未确定煤气管线位置和深度情况下，赵某便告知赵某阳煤气管线大约深约2米左右，可以进行施工。

8月22日14时许，赵某阳组织张某、刘某臣和陶某到现场开始施工。张某负责操作钻机，陶某和刘某臣负责安装钻具，赵某阳操作铰刀导向侦测仪向事发管线位置引线导航。15时15分，施工钻至瑞顺口腔医院西侧西街口附近时，赵某阳嗅到现场有煤气气味，同时西侧废水井有二氧化碳冒出，猜想铰刀可能将煤气管线钻破，导致煤气泄露，遂用手台通知张某停止钻孔并将钻具撤离，并立刻将现场情况电话告知赵某。15时20分，赵某抵达现场确认泄露情况，并电话通知赵某旺，让其联系煤气公司人员。15时22分，赵某旺电话联系正在休班的巡线员王某，王某电话通知正在下仓镇南庙镇值勤巡线员闫某早日抵达杨津庄村，但未告知事由。闫某驱私家车约20分钟于15时43分抵达杨津庄村后与赵某旺一齐步行赶往现场。在此期间，相关人员均未采取疏散人群和交通管制等任何有效防范举措。15时47分，赵某旺和闫某抵达现场，确定是煤气泄露。因为闫某未驾驶公司配备的应急救灾车，未携带应急器材，难以进行抢险。闫某随后向巡线组主任吴某林电话报告了情况，并约定由其驾驶应急救灾车共同到上游球阀井处关掉球阀。16时12分，闫某、吴某林先后抵达上游球阀井处，借助吴某林携带的井勾和锥面关掉煤气球阀，并打开放散阀。待煤气放散完毕后，二人于16时20分许，赶回泄露点。16时24分，瑞顺口腔医院内发生爆炸。

车祸破坏煤气管线位置图

自闫某与赵某旺抵达泄露点至发生煤气爆炸近40分钟期间，赵某旺仅提醒泄露点周边人员禁止抽烟和使用明火，但赵某旺与煤气公司人员未在周边区域设置警示区域，未组织人员进行疏散。

煤气泄露期间，天然气通过下水井并经联接瑞顺口腔医院长约25米的下水管线溢散至医院内。16时24分33秒，瑞顺口腔医院内发生爆炸。16时27分44秒，瑞顺口腔医院开始大火。16时28分，杨津庄镇分局警员抵达现场，疏散人群和设置警戒线。16时24分至16时29分，瑞顺口腔医院内的10人通过自救或互救形式逃离，无人员死亡。16时29分，火势日渐扩大，并漫延至南侧永久单车商行。16时45分，区消防搜救中队到场，17时现场报灭。

现场调查情况

瑞顺口腔医院地处平原地区，周边无茶场和林区，车祸发生后未破坏事故现场，对周边环境无影响。

医院内设施分布图

爆炸中心坐落瑞顺口腔医院内西北角南侧医治区，多处室内物品过火，南侧重型彩钢房窗台、门窗、东侧与单车商行隔断基本被炸飞，西侧圈梁外墙崩塌；口腔医治区、西侧卧室、档案室过火征兆显著，医治区楼顶熏黑严重；房子混凝土框架不同程度损坏；从现场爆燃推力方向观察，口腔医治区爆燃剧烈，向外幅射状爆燃征兆显著。

受车祸影响受损房子6间，其中2间损毁严重，4间仅木门玻璃破损。瑞顺口腔医院南侧相邻单车商行过火征兆显著彩钢房安装队，30余辆电动车和单车、50余组镍镉电板及部份家电被焚毁，北侧西厢大门窗严重损毁；西侧爱鑫家纺、门窗破损、室内家电毁坏；西侧幼儿园房门毁坏。

车祸缘由剖析

（一）直接缘由

经车祸调查组调查认定，金江瑞泰公司雇用的施工队进行钻孔作业时，水平定向钻机铰刀将PEDN90中压天然食道道钻破，致使天然气大量泄露，泄露的天然气经过废水井、排污管线扩散至瑞顺口腔医院内，产生爆燃性混和二氧化碳，遇不明打火源发生爆炸，是这次车祸的直接诱因。

1.天然气扩散和积累缘由剖析

一线穿路呈东西迈向，北侧自街边石至瑞顺口腔医院墙面是人行道，长度约6米，路臼齿高度与桥面基本持平。东侧人行道上表层为沥青混凝土，长度约0.l米；中间层为砾土层，厚约2.5米；底层为亚黏土，至煤气管路顶部宽度约0.8米。

钻机钻孔作业引起车祸示意图

泄露的天然气在钻具拔出后，一部份通过废水井泄露出地表面，在漏点上方、周围扩散，其余部份通过地下空隙、松地层向周边扩散。当天15时至16时为西北风2级，对泄露的天然气的扩散影响很小，泄露的天然气主要通过废水井，经排污管线扩散至周边建筑物内。

煤气管线泄露的天然气经废水井（废水井为业主自建，废水井中心距煤气漏点距离4.2米）步入与瑞顺口腔医院相连的排污管，再沿医院内下水管线步入口腔医院卧室、治疗区，并在口腔医院内扩散。

经测定，自8月22日15时15分至当天16时24分，该天然喉管道泄露量约为650立方米，其中关掉球阀后放散约75立方米。瑞顺口腔医院内部空间约255立方米，天然气主要成份为二氧化碳，属2.1类可燃二氧化碳，爆燃极限5-15.4%（v/v），因而达到爆燃极限下限起码天然气累计约12.75立方米。综合判断，天然气泄露后经废水井、排污管扩散到瑞顺口腔医院空间内，积累达到爆燃极限。

废水管线迈向示意图

2.打火源剖析

天然气最小打火能0.28毫焦，与空气混合能产生爆燃性混和二氧化碳，遇明火高烧极易燃烧爆燃。口腔医院内空间天然气积累到爆燃极限，诊室外口腔医治仪、空气压缩机、水泵、电动坐椅等任意1台电子设备的随机启动，均可成为打火源，引起煤气爆燃。