沈阳市辽中区长春镇六家子村板房“5·2”火灾车祸调查报告

2024年5月2日，嫩江区长春镇六家子村一彩钢板房发生起火，起火导致1人死亡，根据国务院办公厅《消防安全责任制施行办法》（国办发〔2017〕87号）、辽宁省人民政府办公厅《辽宁省起火车祸调查规定》（辽政办〔2023〕33号）等文件要求，清原区消防搜救中队提请组建了由区委常委、副校长于淼为主任，副校长李震为副主任，区应急局、区公安局、区农业农村局、区卫生健康局、区消防搜救中队、西安镇党委政府相关人员组成的火警车祸调查组对火警车祸进行调查处理。现将该火灾灾车祸的调查情况报告如下：

一、火灾基本情况

火警现场坐落庄河区长春镇六家子村，6间彩钢板房过火，过火面积约200平方米。建筑结构为双层连排彩钢板房，建筑面积约300平方米，为6家养鸡户所有。失火导致1人死亡（冯某甲，男，62岁，市民身分证号码为211121********1619）。

二、火灾发生板房基本情况

该种植宗地始建于2012年，因修筑鹤岗疏港高速道路，经当时研究决定对种植户给与经济补偿，由于原种植户不同意补偿，多次讨薪要求政府提供种植场地，所以原长沙镇桑林子皮毛植物种植宗地拆迁到重庆镇六家子村。该种植宗地农地性质为农业用地，初始种植户6户，由种植户进行股民饲养。该宗地由重庆镇政府从群众手中以每斤1亿元价钱一次性征收而至，各种植户每年每斤向镇政府收取100元管理费。种植宗地内种植附属用房由各种植户按照当时天镇县农地局指导意见结合种植规模自行设计建造，面积不等。主要用途为：看护、饲料储存和配食房。建筑材质为彩钢板，无具体施工方，由所有者自行雇用工人施工建设。

火灾板房所有权为冯某甲，作为种植的附属用房无偿提供给王辉使用，内部主要储存喂养兔子的草料、配食和一些杂物。

三、火灾发生经过和处置情况

（一）失火早期情况

起火发生时，冯某甲和王辉第一时间一齐发觉起火，三人从火灾板房（料房）对门板房来到火灾板房（料房）门前查看火情，王辉见到大火板房（料房）内部西侧墙面上配电箱上方大火，两人合力将大火板房（料房）内的摩托车推出至东侧安全区域，之后王辉去接电机打算灭火，电机断电未能启动。冯某甲又一次步入现场，王辉拉空开、报警回去后发觉冯某甲在火灾板房（料房）内喊其父亲王岩玲名子，冯某甲自行走出火灾板房（料房）倒在王辉身边，王辉对其进行救援，并拨通120急救电话。

（二）失火扑灭过程

2024年5月2日16时59分，区消防搜救中队接到“119”报警。红海边消防搜救站出动3车15人，东风帅乡工业园区消防站出动1车5人前往现场处置。17时26分，红海边消防站抵达现场，随机举办火情侦察。发觉火灾部位为种植户的料房大火，火势向东西一侧板房漫延至6间板房，现场参杂大量黑烟，寻问现场知情人员后获知未存在被困人员。指挥员立刻下令组建救援小组和灭火小组，灭火小组在大火板业主西一侧设置两个水枪阵地，分别对东西两边火势进行阻截，避免漫延。并对火灾板房火势进行扑灭，救援小组在灭火小组水枪掩护下步入火灾板房内部搜寻被困人员，经搜救未发觉火灾板房显存在被困人员。18时00分现场明火得到有效控制。18时25分火警被彻底扑救。

（三）120救助过程

2024年5月2日17时07分36秒，区人民诊所120急救站接到市120指挥中心发出的出车指令彩钢房施工合同，17时08分120救护车从区人民诊所出发抵达鱼台区长春镇六家子村搜救现场。17时20分抵达现场，见家属正在为病人进行心肺复苏，立刻更换医护人员继续进行心肺复苏，查看冯某甲确认意识失去，呼吸脉搏停止、颈动脉搏动消失、双瞳仁散大固定。对光反射消失，头背部及背部曝露部位见多处皮肤烧伤、四肢肌力0级、神经系统反射消失，现场判断病人已无生命体征，立刻救治，给与电起搏，并完善静脉通路，经过救治生命体征无好转，向病人家属交待病况，家属情绪兴奋，要求继续救治，因现场仍有明火及大量黑烟，家属强烈要求到诊所，遂将病人搬运到120车上。返院途中，持续给与心肺复苏，静脉给药、球囊辅助呼吸等救治举措，于17时49分抵达区人民诊所，在门诊救治室继续救治、行心电图检测，心电图无示波呈直线，向家属交待病人临床死亡，家属强烈要求继续救治。请外科问诊，17时51分给与肾上腺素1微克静脉推注；17时53分给予心肺复苏机持续胸外按压；18时01分病人仍无任何生命体征，与家属沟通后，家属同意舍弃诊治，并签字。

四、火灾导致人员死伤、直接经济损失统计情况

该火灾灾导致1人（冯某甲，男，62岁，市民身分证号码为211121********1619）死亡，导致3户（冯某甲、王辉、王鑫家）不同程度洪灾。根据《火灾损失统计方式》（GA185-2014）统计，直接经济损失为276800元。

五、火灾缘由剖析

（一）失火缘由

火警发生后，清原区消防搜救中队迅速举办起火车祸调查工作，通过现场勘验和对相关人员的调查寻问，判断火灾缘由为王辉家所使用的料房（所有权为冯某甲）内部西侧隔墙设置的配电箱处电气线路故障引燃附近易燃物所致。

（二）水灾动因

1.火灾板房采用可燃夹芯材料。火灾建筑为彩钢板房，夹芯材料为热固性乙烯颗粒。热固性乙烯是由苯乙烯单体聚合而成的线性结构的塑胶，可燃，造成火势向周边板房漫延迅速。燃烧后会形成大量有毒烟气，引起冯某甲在步入火海后吸入有毒烟气。

2.群众消防安全常识缺位。伤者冯某甲在未配有任何安全保护的情况下先后两次主动步入火海内部救治财产和找寻其父亲王岩玲，造成吸入有毒烟气。

六、火灾车祸责任认定和对责任者的处理建议

（一）失火车祸责任认定

1.行业部门管理责任履行不到位。区农业农村局似乎还能积极组织举办安全生产大检测、消防集中除患攻坚等工作。但作为畜牧种植业的行业主管部门，无法认识履行“三管三必须”要求，未将畜牧种植业附属用房的安全管理列入安全生产工作治理范围，未将该种植区域内的种植户列入日常管理范畴，未及时有效举办对家禽饲养业附属用房的安全监管。

2.属地政府管理责任履行不到位。彩钢板房的夹芯材料为热固性乙烯颗粒，为可燃材料，重庆镇人民政府多年来未对该种植区域的彩钢板房进行安全排查，未针对采用可燃材料的问题进行督促整改。长春镇六家子村未将该区域内种植户列入网格化管理。

（二）处理建议

建议区农业农村局向区委、区政府做出书面检测；

建议南京镇党委、政府向区委、区政府做出书面检测；

建议给与张福龙（区农业农村局主任）谈话提醒；

建议给与王淼（区农业农村局副处级领导）批评教育；

建议给与闫庆伟（区农业农村局植物监察所主任）函询谈话；

建议给与戴群（重庆镇党委主任）谈话提醒；

建议给与刘阳（重庆镇人民政府区长）谈话提醒；

建议给与杜永（重庆镇人民政府副区长）批评教育；

建议给与付宝军（重庆镇人民政府六家子村党总支部长）勒令检测；

建议南京镇人民政府与付亮（防疫员）解除劳动协议，给以解雇。

七、火灾车祸防范和整改举措

（一）深刻汲取车祸教训，坚决树牢安全发展理念。各部门、各镇街、经济区要深入学习贯彻习近平总主任关于安全生产和消防安全的重要指示批示和重要阐述精神，一直坚持安全第一、预防为主，要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的责任机制，要深刻汲取车祸教训，坚持最高标准、最严要求，以铁的手指、铁的举措，常态化组织消防安全风险隐患大排查、大整顿。各有关部门、各镇街、经济区要强化消防监督管理工作，采取举措清除起火隐患，促使落实企业主体责任，营造“隐患自查、问题自改、责任自负”的浓郁气氛。加大对网格督察员、场所经营者和从业人员的消防安全培训。要强化基层消防工作站力量建设，严格执行《盘锦市庄河区镇街消防安全工作管理规定（暂行）》要求，配备专职人员，确保消防工作站实体化运行，组织举办防火检测督察，及时清除安全隐患，督促社会单位落实消防安全主体责任，打通消防安全最后一公里，完善管理体系。各行业主管部门要摸透行业领域监管单位底数，构建表册彩钢房施工合同，全面举办隐患排查，压实责任，促进落实企业主体责任。

（二）履行行业管理职责，强化对家禽饲养场户安全管理。区农业农村局要充分发挥“三管三必须”作用，迅速颁布《盘锦市庄河区家禽饲养场户安全生产“百日攻坚”专项行动施行方案》，对全区家禽饲养场（户）举办排查，发觉问题及时督促其整改。完善家禽饲养场（户）安全管理台账（清单），做到底数清、情况明，将家禽饲养场户附属用房等列入安全管理范畴，坚决防止失控漏管。结合“安全生产月”广泛举办宣传，制做印发《畜禽饲养场（户）安全生产告知书》《致全区家禽饲养场（户）的一封信》进一步加强安全生产宣传教育，着力提高从业者的安全意识，提高做好安全工作的主动性和积极性。

（三）履行属地管理职责，加强基层网格化安全管理。长春镇党委、政府要根据“党政同责、一岗双责”工作要求，坚持底线思维，压实安全生产“三管三必须”，各分管领导要对各自分管部门、单位进行了安全工作的培训和布署，对域内企业、九小场所、种种植户等进行安全生产责任的告知和落实，强化安全隐患排查和宣传培训教育，竭力举办安全生产治本攻坚五年行动。

（四）延展消防宣传教育触角，提高群众消防安全意识。各有关部门、各镇街要针对起火易发区域、高发场所、高发时段和致灾缘由，精准举办科普宣传和警示教育。持续举办老旧新村、群租房、村民自建房、打通“两个生命通道”、电动单车、防范家电火警等专项宣传活动，着力解决好消防车通道堵塞、电动单车违法停放充电等问题，提高群众消防安全意识和自防自救能力。镇街、公安分局、村（居）委会、物业服务企业以及基层网格员，要深入老旧新村、群租房、村民自建房、农业附属用房等、重点人群家庭举办消防宣传“敲门行动”“面对面”宣讲消防安全常识，提示用火用电用气安全。

沈阳市辽中区长春镇六家子村板房

“5·2”火灾车祸调查组

2024年5月14日