2021年10月6日10时30分左右，天津市密云区上海科利源热电有限公司（溪翁庄镇华都工业园区8号院）办公楼彩钢板外墙安装作业现场，发生一起高处滚落车祸，导致1人死亡。

一、事故基本情况

（一）车祸相关单位情况

1.上海科利源热电有限公司（以下简称“科利源公司”），法定代表人王炎，注册资本15000亿元，住所广州市西城区清河东路七十二号，统一社会信用代码911101081011157719，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：发电、供汽；修理和安装用户单位的供水、供电线路及设备；技术开发、技术服务、技术咨询；仓储服务；销售机械设备、金属材料、建筑材料、五金交电、化工产品；热力供应；协议能源管理。

2.工程承包单位：中锦基实建设工程有限公司（以下简称“中锦公司”），法定代表人魏东杰，经营范围：施工总承包；专业承包；房地产开发；工程勘测；工程设计；劳务发包；城市园林绿化；批发矿产品；零售装潢材料、五金、家具销售红色建筑材料；工程管理服务；工程监理服务；机械设备租赁。

3.彩钢板外墙安装单位：上海亿久祥瑞建材经营部（以下简称“祥瑞经营部”），经营者舒友望，经营场所：上海市密云区密云镇南菜园村南密顺路北侧9号。统一社会信用代码92110228MA00GPGP66MM0505，营业执照类型为个体，经营范围：零售五金、交电、建筑材料、金属材料、家用家电、通讯设备、通用设备、专用设备。

（二）工程项目基本情况

广州市密云区溪翁庄镇溪翁庄供水服务中心厂区办公楼改建工程（以下简称“办公楼改建工程”），工程地点坐落溪翁庄镇华都工业园区8号院内。工程内容包括：施工图纸范围内的拆除工程、电气工程、装饰工程。计划复工日期2021年10月1日，计划完工日期2021年10月30日。

（三）彩钢板外墙安装工程承分包情况

2021年9月中旬，科利源公司约请中锦等三家公司进行投标。16日，科利源上级公司上海京能热力发展有限公司组织开标、评标，最后确定办公楼改建工程中标单位为中锦公司，双方签署了《建设工程施工协议》和《安全施工合同》。中锦公司将办公楼改建工程项目中的彩钢板外墙安装项目以包工包料的方式分包给祥瑞经营部，双方签署了《彩钢外墙承包协议》和《安全生产合同书》。

（四）车祸现场情况

倒塌位置坐落办公楼东侧，该办公楼为圈梁结构，地上两层，首进深3.5米，二进深3.1米，总建筑面积916.6平方米。外立面有装潢物拆除痕迹。楼顶已铺装彩钢板为白色彩钢房安装，长度为0.5毫米。中间起脊四面横坡，起脊最低点距离楼顶垂直高度为2.66米，两旁彩钢板单坝体长7.5米，斜度为30度。整个彩钢板铺装面积为443平方米，外墙支撑体系三角形桁架支撑体系，使用方钢（4分米×6分米）、角铁（4分米×4分米）点焊而成。外墙上堆满有彩钢物料和切割工具，西侧彩钢外墙留有一个矩形上人凹坑，沿凹坑边沿垂有一条安全绳。

二、事故的经过、救援及人员死伤情况

（一）车祸经过及搜救情况

2021年10月1日，祥瑞经营部经营者舒友望组织工人将彩钢板外墙材料运至华都工业园区8号院内。材料运送完毕后，舒友望组织工人开始进行外墙三角形型钢桁架安装作业。10月2日，8榀桁架全部安装完毕。10月3至5日，除檐口西北侧斜脊脊瓦和中脊西侧部份脊瓦（3片）未安装，舒友望率领工人完成了其他部位的彩钢板外墙的安装工作。10月6日7时30分左右，舒友望率领工人石*和另一个临时雇用的工人抵达办公楼处，因当天晚上天气情况为阴有阵雨，舒友望安排工人在楼顶进行桁架固定作业（把桁架点焊在早已固定在楼顶上的角铁上），作业至10时20分左右，石*从外墙西侧预留凹坑借助安全绳（固定在中脊和桁架顶部）爬到外墙上，打算安装中脊西侧脊瓦作业。舒友望发觉后，立刻要求石*停止作业从彩钢板外墙上出来，石*不听舒友望劝说，舒友望让石*把安全带挂在安全绳上再作业，同时舒友望也从预留空洞处爬到外墙上打算和石*一起进行脊瓦安装作业。10时30分左右，石*在将安全带挂在安全绳上的过程中身体失稳，沿办公楼东侧彩钢板外墙下降后滚落至地面。

车祸发生后，中锦公司安全员魏征立刻拨通120急救电话。10时40分许，医护人员抵达车祸现场，对石*进行现场救治，而后送至南京市密云区诊所救治，石刚经救治无效死亡。

三、事故的缘由和性质

调查组经过现场勘察，依法调阅相关物证、书证和视频资料，对相关人员进行调查寻问，查明了车祸缘由，认定了车祸性质。

（一）车祸的直接诱因

石*违背《屋面彩钢板安装安全举措方案》，在未将安全带挂在安全绳上的情况下，进行彩钢板外墙脊瓦安装作业。

（二）车祸的间接缘由

1.祥瑞经营部经营者舒友望未组织制订本单位彩钢板安装作业相关的安全生产规章制度和操作规程；未施行本单位安全生产教育和培训计划，未对临时雇用人员进行彩钢板安装作业安全生产教育培训；对彩钢板外墙安装作业现场检测不到位，未及时清除工人违章作业的车祸隐患。

2.中锦公司未对祥瑞经营部的安全生产条件进行认真核查，将办公楼彩钢板外墙安装工程分包给未制订安全生产规章制度、操作规程、安全生产防范举措，未对雇用人员进行有针对性的安全教育培训考评的祥瑞经营部；未督促从业人员严格执行本单位的《生产安全车祸隐患排查整治制度》，对彩钢板外墙安装作业现场隐患排查不到位，未及时发觉并清除从业人员违章作业的车祸隐患。

（三）车祸的性质

鉴于上述缘由剖析，按照安全生产有关法律、法规的规定，车祸调查组认定，该起车祸是一起通常生产安全责任车祸。

四、责任剖析及处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全车祸报告和调查处理细则》等有关法律、法规规定，调查组根据车祸调查查证的情况和车祸缘由剖析，认定下述人员和单位应承当相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）石*《屋面彩钢板安装安全举措方案》，在未将安全带挂在安全绳上的情况下，进行彩钢板外墙脊瓦安装作业，不慎发生倒塌彩钢房安装，对车祸发生负有直接责任，鉴于其在车祸中死亡，不予追究。

（二）祥瑞经营部经营者舒友望，作为本单位的主要负责人，未组织制订本单位彩钢板安装作业相关的安全生产规章制度和操作规程；未施行本单位安全生产教育和培训计划，未对临时雇用人员进行彩钢板安装作业安全生产教育培训；对彩钢板外墙安装作业现场检测不到位，未及时清除工人违章作业的车祸隐患。其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项之规定，对车祸发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由区应急管理局给与舒友望上一年年收入百分之四十的罚金的行政处罚。

（三）中锦公司未对祥瑞经营部的安全生产条件进行认真核查，将办公楼彩钢板外墙安装工程分包给未制订安全生产规章制度、操作规程、安全生产防范举措，未对雇用人员进行有针对性的安全教育培训考评的祥瑞经营部；未督促从业人员严格执行本单位的《生产安全车祸隐患排查整治制度》，对彩钢板外墙安装作业现场检测不到位，未及时发觉并清除从业人员违章作业的车祸隐患。其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、四十四条第一款之规定，对车祸发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，由区应急管理局给与中锦公司40亿元罚金的行政处罚。

五、措施与建议

该起车祸给人民生命财产带来了损失，导致了一定社会影响，教训深刻。为避免类似车祸再度发生，车祸调查组结合调查的情况，针对车祸中曝露的问题，提出如下整改建议举措：

（一）舒友望要深刻吸取车祸教训，严格落实主要负责人安全生产职责，结合本单位生产经营实际情况，组织制订各项安全生产管理制度、操作规程及安全防范举措，做好从业人员的安全生产教育培训考评工作，在生产经营活动中，强化安全检测，落实安全举措，及时发觉并清除各种车祸隐患，避免“三违”现象。

（二）中锦公司要认真吸取车祸教训，强化对本单位安全生产管理，构建、健全本单位工程项目分包管理制度，严格初审承包单位相关资质及安全生产条件，重点核查承包单位的安全管理制度、操作规程、安全防范举措拟定及落实情况，实际作业人员的安全教育培训考评情况，坚决防止非法违规分包工程项目的行为；严格根据双方签署的安全生产管理合同落实各自安全生产职责。强化对承包单位的安全管理，加强隐患排查力度，确保严格依照施工方案进行施工作业，各项安全举措落实到位，及时发觉并清除各种车祸隐患，坚决防止生产安全车祸的发生。